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宁德市安全生产监督管理局
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宁德市蕉城区菊池商厦"9?16"火灾事故调查报告

来源: [安监局]    浏览次数: 发布时间: 2016-02-23 字体大小:

2015年9月16日11时27分许,宁德市蕉城区菊池商厦B栋106馨香花店喜庆用品商行发生火灾,火灾产生的浓烟向二层蔓延,造成设在二层的幼儿园内300多名儿童及教职员工被困,共145人(20名成人,125名儿童)入院观察治疗。由于报警、出警、现场组织指挥、转移、医疗救助、群众跟进抢救及时到位,此次火灾无人员死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,按照省政府安委会《事故督办通知书》(闽安委督〔2015〕12号)要求,宁德市政府成立蕉城区菊池商厦"9·16"火灾事故调查组(以下简称事故调查组),由市政府副市长、公安局长郑雷声任组长,市公安局、监察局、教育局、安监局、消防支队、总工会及蕉城区政府有关人员参加,邀请宁德市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位情况

1.馨香花店喜庆用品商行:工商注册名称为宁德市蕉城区蕉南汤秀珍花艺店,位于宁德市蕉城区菊池商厦B栋106号,实际面积31.72平方米,层高4.8米,主要经营售卖干花、红包袋、请帖、纸灯等易燃物品。该商行私自在店铺内2.7米处局部设有木质阁楼堆放杂物,主要存放干花、灯笼等大量可燃物品,且在店内使用电磁炉、电饭煲煮饭,经常因超负荷用电造成电路跳闸。

2.东湖幼儿园:蕉城区东湖幼儿园为全日制民办幼儿园,该园法人代表及实际经营人为杨秋玲,地址为蕉城区八一五东路菊池商厦二层C201-C205,办园面积约900平方米,共有12间教室,9个班级,注册学生303人(火灾当日园中共有幼儿286人),教职员工30人。2009年1月1日,该幼儿园租赁在位于蕉城区福山路61号的楼房及地面场所;2012年4月蕉城区教育局向东湖幼儿园颁发了《民办学校办学许可证》,有效期至2015年6月;2013年9月因福山路61号拆迁,东湖幼儿园搬迁至蕉城区八一五东路(菊池商厦二楼)继续对外招生办学。

(二)主要建筑情况

菊池商厦位于宁德市蕉城区八一五东路南侧,建筑占地面积3490平方米,建筑面积27775平方米,层数地上7层,地下1层,高度23.3米。其中一层为隔间商业店面,二层为东门兜超市和东湖幼儿园,一、二层设有中庭相连,二层屋顶平台上设置有A、B、C三幢五层塔楼,使用性质为住宅,地下一层为消防水池、消防水泵房、配电室。

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

(一)事故发生经过。

2015年9月16日上午20分许,馨香花店喜庆用品商行服务员宋巧英在电闸跳闸情况下,再次将电闸推上,造成该商行阁楼电器线路短路引发火灾,起火部位位于该商铺阁楼处,起火点位于阁楼中部。火灾产生的浓烟向二层蔓延,设在二层的东湖幼儿园内的300多名儿童及教职员工被困。由于报警、出警、现场组织指挥、转移、医疗救助、群众跟进抢救及时到位,火灾未导致人员死亡,但造成社会不良影响。

(二)灭火救援及应急处置情况。

事故发生后,蕉城、东侨消防大队第一时间到达现场灭火救援,交警部门、市区两级特警力量及相关警种相继赶赴现场组织救援。宁德市紧急救援中心接到"120"报警后,立即调派宁德市医院、市中医院和蕉城区医院120急救车前往现场救治伤员。市、区两级立即启动应急响应,组织公安、消防、教育、安监、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。经全力救援此次火灾无人员死亡、无幼儿丢失。

接到事故报告后,国家、省、市领导高度重视,国务院,省委、省政府,市委、市政府领导分别就事故作出批示。省政府安办、教育厅及省直相关部门接到事故报告后派员前往现场指导事故救援工作。宁德市委书记廖小军亲赴现场指导救援工作;市政府副市长、公安局长郑雷声,市政府副市长曾智勇接报后立即赶赴现场指挥救援工作。同时,市委、市政府主要领导立即召开专题会议部署善后工作,确保事故相关处置工作稳妥进行。

(三)医疗救治及善后处置情况。

根据市委、市政府专题会议部署要求,我市成立由市政府王世雄长为组长的医疗工作小组,统筹全市医疗资源,精准开展救治和康复工作。市区3家医院开通绿色通道,启动突发事件紧急医学救援应急预案,紧急调集200多名医务人员待命,并做好病床、救治设备、药品等方面应急准备,成立应急救治领导小组和救治专家组,全面指导医疗救治工作,并邀请4名国家级、省级专家参与医疗救治。针对幼儿及火灾致伤特点采取不同救治措施,每个病区安排专人负责接待、安抚幼儿家属。同时,针对幼儿可能存在心理方面问题,抽调心理医生巡诊,提前进行心理疏导、康复。开通心理疏导热线电话,组织安排20余名心理咨询师组成4组心理危机干预小组进驻3家医院4个院区,为受惊幼儿及家长开展心理健康咨询疏导工作。另外,成立"9·16宁德市菊池大厦火灾"应急处理领导和工作小组,协调中国人寿保险公司宁德分公司和中国人民财产保险公司宁德分公司,按照"一类灾情"处理机制,启动快速理赔机制,开通绿色理赔通道,加快受伤幼儿及教师保险的理赔工作。

针对该幼儿园学生安置问题,宁德市教育局牵头,蕉城区、东侨经济技术开发区参与,统筹研究东湖幼儿园学生身体恢复以后分流复读问题,争取就地就近分配、入园教育,制定、落实好东湖幼儿园幼儿分流方案,提供7家合格民办幼儿园供家长自愿选择。市、区相关部门全力提供帮助,跟踪落实家长意愿,确保圆满完成学生分流任务。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

1. 2015年9月16日上午11时许,馨香花店喜庆用品商行(位于菊池商厦一层B106商铺)服务员宋巧英在电闸跳闸情况下,再次将电闸推上,造成该商行阁楼电器线路短路引发火灾。宋巧英将电闸合上造成该商行阁楼电器线路短路的行为,是引发火灾的直接原因。

2.馨香花店喜庆用品商行汤秀珍、汤秀玉私自在店铺内搭建木质阁楼堆放杂物,且在店内使用电磁炉、电饭煲煮饭,经常因超负荷用电造成电路跳闸,与事故的发生有直接因果关系,也是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因。

1. 东湖幼儿园违规运营,在明知菊池商厦未通过消防验收的情况下,该幼儿园仍然将办学点设立在菊池商厦内;同时,经消防、教育等部门检查,发现该幼儿园存在"无独立楼梯"、"消防栓无水"、"未通过消防验收"等多个消防安全隐患。在消防部门发出整改通知书后,该幼儿园仍继续在菊池商厦内办学。

2.蕉城区教育部门行业监管不到位。2009年1月1日起,杨秋玲租赁了位于蕉城区福山路61号的楼房及地面场所,用于筹办蕉城区东湖实验幼儿园(后更名为"蕉城区东湖幼儿园")并开始对外招生办学。2009年2月起,杨秋玲陆续向蕉城区教育局提交民办幼儿园的办学申请材料,因卫生许可、人员资质和资产审计等手续不完备,蕉城区教育局直至2012年3月3日才予以了正式受理。2012年3月22日,蕉城区教育局组织语社股、幼教股和安全股赴东湖幼儿园进行实地评议考查,并于3月29日根据评议考查情况,召开局务会议研究同意设立东湖幼儿园。2012年4月蕉城区教育局向东湖幼儿园颁发了《民办学校办学许可证》,有效期至2015年6月。2013年9月因福山路61号拆迁,杨秋玲将东湖幼儿园搬迁至蕉城区八一五东路(菊池商厦二楼)继续对外招生办学。2014年11月,杨秋玲向蕉城区教育局审批科申请变更办学地址,审批科受理后未经评议考查和局务会议研究,于2014年11月25日同意了该园变更办学地址,并颁发了新的《民办学校办学许可证》,有效期至2016年6月。2015年6月至7月,蕉城区政府组织教育、消防和食药监等部门组成联合检查组,对蕉城辖区内的民办幼儿园进行了消防和食品安全检查,发现30家民办幼儿园存在消防安全隐患,其中东湖幼儿园存在"未经消防审核、验收或备案"、"位于菊池商厦二层,周边环境复杂,该楼为烂尾楼","一部疏散楼梯与商场共用"和"消火栓无水"等四项消防安全问题及火灾隐患。2015年7月,蕉城区公安消防大队通过宁德市公安局蕉城区分局上报蕉城区人民政府,建议对7家消防安全问题突出的民办幼儿园予以取缔或督促整改完毕后再开园(包括东湖幼儿园在内)。2015年8月,考虑到东湖幼儿园在办学许可有效期(2016年6月30日)前无法将消防整改到位,如果找不到符合消防安全条件的新的办学地点,该园的办学许可证将会被蕉城区教育局吊销,杨秋玲找到蕉城区教育局语社股兰长春(兼审批科负责人),要求其帮助延长办学许可证期限,事后兰长春在明知东湖幼儿园不符合相关条件的情况下,私自制作了有效期为2014年11月25日至2018年6月30日的《民办学校办学许可证》(即有效期被延长2年),并加盖了由其保管的"宁德市蕉城区教育局行政许可专用章"。2015年8月18日,蕉城区政府副区长石水凤、副区长兼公安分局局长阮细章共同主持召开专题会议,听取教育、安监、消防等单位关于民办幼儿园消防安全问题情况汇报,研究解决民办幼儿园消防安全隐患问题。经研究讨论决定,8月20日前关停包括东湖幼儿园在内的7家民办幼儿园,按消防部门提出的要求整改合格后再开园。2015年8月20号,由蕉城区教育局牵头,组织教育、消防、食药监、安监及蕉南、蕉北等部门,对上述7家民办幼儿园消防问题的整改情况进行了复查。2015年8月21日下午,蕉城区教育局召集上述各单位召开了"民办幼儿园暑期消防、安全专项整治复查情况反馈会"(以下简称"反馈会"),会议由蕉城区教育局副局长林跃生主持,会议听取了消防部门对上述7家民办幼儿园消防安全整改情况的通报,并研究议定是否给予取缔或同意秋季招生。会上,消防大队参谋杨正奎认为东湖幼儿园"疏散通道已整改完毕,消防栓没有水有整改余地,建议整改到位后对外招生"。经讨论研究,参会单位形成一致观点:"该园存在安全隐患,建议继续整改完毕后招生、办学"。2015年8月23日,兰长春拟稿《关于辖区内幼儿园消防安全突出问题检查情况汇报》,其中关于东湖幼儿园的内容篡改为"消防安全隐患已整改完毕,同意其秋季招生办学"。材料形成后,分管副局长林跃生进行了审核,但未提交局务会议研究,也未将情况汇报局长周挺辉,审核后擅自同意兰长春以蕉城区教育局名义上报给蕉城区人民政府。2015年8月25日上午,兰长春以电子邮件的形式,将上述汇报材料(未正式行文)呈报蕉城区政府分管副区长石水凤跟班工作人员。2015年9月初,蕉城区教育局根据"反馈会"议定,本应通知该园整改完毕后招生办学,但在未采纳"反馈会"其他参会单位意见,也未得到区政府及分管副区长的批示或答复的情况下,擅自同意东湖幼儿园2015年9月对外招生办学。2015年9月,东湖幼儿园在未按照要求将消防问题整改到位的情况下对外招生办学。

3.蕉城区公安消防大队在东湖幼儿园不具备消防安全条件长期对外招生办学等事项上存在监管不到位问题。

4.蕉城区公安分局蕉南派出所在日常消防监督检查工作中存在履职不到位问题。

5.蕉城区政府对解决蕉城区民办幼儿园消防安全隐患问题存在督促落实不够到位的问题。

(三)事故性质。

经调查认定,蕉城区菊池商厦"9.16"火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议移送司法机关的人员

1.汤秀珍、汤秀玉:馨香花店喜庆用品商行负责人,对事故发生负直接责任,建议移送司法机关处理。

2.宋巧英:馨香花店喜庆用品商行服务员,对事故发生负直接责任,建议移送司法机关处理。

3.杨秋玲:东湖幼儿园法人代表、园长,对事故后果扩大负有责任,建议移送司法机关处理。

4.兰长春:中共党员,蕉城区教育局语社股股长,期间于2014年3月起兼任该局设立在行政服务中心的审批科负责人。兰长春监管职责不到位的问题及滥用职权的行为,对造成事故后果扩大负有直接责任,建议纪检监察部门予以立案查处,对其滥用职权行为建议移送司法机关处理。

5.林跃生:中共党员,蕉城区教育局副局长。对蕉城区教育局未依法有效查处东湖幼儿园的违法办学行为、违规审批东湖幼儿园办学许可和变更办学地址以及2015年9月东湖幼儿园在未将消防问题整改到位的情况下对外招生办学等问题负有主要领导责任,建议纪检监察部门予以立案查处;对其滥用职权行为建议移送司法机关处理。

(二)建议给予纪律处分的人员。

1.周挺辉:中共党员,蕉城区教育局长。对蕉城区教育局违规审批东湖幼儿园变更办学地址及2015年9月东湖幼儿园在未将消防问题整改到位的情况下对外招生办学的问题负有重要领导责任。建议纪检监察部门予以立案查处。

2.陈寿清:中共党员,2008年至2014年1月担任蕉城区教育局长,现任宁德市政府教育督导室副主任。在担任蕉城区教育局局长期间,不履行和不正确履行职责,对蕉城区教育局未依法有效查处东湖幼儿园的违法办学行为及违规审批东湖幼儿园办学许可的问题负有重要领导责任。建议纪检监察部门予以立案查处。

3.杨正奎:中共党员,蕉城区公安消防大队11级助理工程师。对蕉城区消防大队疏于监管的失职问题负有直接责任,建议按照干部管理权限,由宁德市消防支队按照规定予以处理。

4.钟才源:中共党员,20129月至20155月担任蕉城区公安消防大队11助理工程师,现任宁德市消防支队培训基地主任(正营职)对蕉城区消防大队以罚代管和疏于监管的失职问题负有直接责任,建议按照干部管理权限,由宁德市消防支队按照规定予以处理。

5.郭锦斌:中共党员,蕉城区公安消防大队大队长(副团职)对蕉城区消防大队以罚代管和疏于监管的失职问题负有主要领导责任,建议按照干部管理权限,由宁德市消防支队按照规定予以处理。

(二)建议给予诫勉谈话、通报批评的人员。

1.陈仕强:中共党员,宁德市公安局蕉城分局蕉南派出所所长。在担任蕉南派出所所长期间,虽已履行职责,按照消防监督检查规定,要求东湖幼儿园对未通过消防验收或未进行竣工验收备案等消防安全问题进行整改,并向区公安分局分管领导报告,但对蕉南派出所未按照消防监督检查规定要求,将东湖幼儿园存在未通过消防验收或未进行竣工验收备案等消防安全问题书面移交消防机关处理的问题负有领导责任,建议对其予以诫勉谈话并通报批评。

2.石水凤:农工党员,蕉城区政府副区长,分管教育、安全和旅游工作。对解决蕉城区民办幼儿园消防安全隐患问题虽有积极开会部署各项工作,但督促落实不够到位,负有重要领导责任。建议由蕉城区政府责令其作出深刻检讨并予以通报批评

(二)建议给予通报批评的单位

1.蕉城区公安消防大队在东湖幼儿园不具备消防安全条件长期对外招生办学等事项上存在监管不到位问题,建议给予通报批评。

2.宁德市公安局蕉南派出所在日常消防监督检查工作中存在履职不到位的问题,建议由宁德市公安局蕉城分局予以通报批评

五、事故整改建议

(一)落实企业主体责任和政府部门安全监管责任。蕉城区政府和教育、公安、消防、安监等部门要深刻吸取事故教训,牢固树立安全发展理念,始终坚守"发展决不能以牺牲人的生命为代价"这条红线,建立健全"党政同责、一岗双责、齐抓共管"的安全生产责任体系,落实属地监管,实现责任体系"五级五覆盖"。要规范行业管理部门的安全监管职责,特别是涉及多个部门监管的行业领域,按照"管行业必须管安全"的要求,明确、细化安全监管职责分工,消除责任死角和盲区。要督促企业落实安全生产主体责任,做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

(二)加强消防安全日常监督检查。各级公安消防部门要依法履行对消防重点单位日常监督检查职责,切实加强日常监督检查工作,尤其对商场、超市、幼儿园、学校等人员密集场所的消防安全隐患排查,要严格做到全覆盖、零容忍。严肃查处消防设计审核、消防验收和消防安全检查不合格的单位,提请政府坚决拆除违规易燃建筑,推动消防安全主体责任严格落实。县级公安机关要加强对消防大队和公安派出所的组织领导和统筹协调,确保消防安全工作无缝衔接。加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训,切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。

(三)进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度。各地各部门要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔2015〕20号)的相关要求,建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制,建立事故整改措施落实情况评估制度,认真组织评估工作,依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为,落实"事故原因未查清不放过,事故责任人未受到处理不放过,事故责任人和相关人员没有受到教育不放过,未采取防范措施不放过",切实吸取事故教训,筑牢安全防线。

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